Рассеянный склероз, трансплантация стволовых клеток.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе
Эволюция метода высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе
A. Fassas - профессор, руководитель клиники гематологии и трансплантации костного мозга, Больницы Д. Папаниколау, Тессалоники, Греция
По материалам симпозиума "Трансплантация стволовых клеток при рассеянном склерозе". Москва, 5 октября 2009 г.
Высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых кроветворных клеток (ВИСТ+ТСКК) впервые использована для лечения рассеянного склероза (РС) в 1995 году. Применение метода было основано на концепции иммунологической реконструкции после полной или практически полной эрадикации аберрантной иммунной системы, являющейся причиной заболевания. Предварительные экспериментальные трансплантации, выполненные в Израиле и Голландии на животных с индуцированным аутоиммунным энцефаломиелитом в качестве модели РС, продемонстрировали, что глубокая и длительная иммуносупрессия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток может остановить прогрессирование заболевания. В то же время существовала необходимость разработки новых эффективных методов лечения РС, в особенности, для прогрессирующих, резистентных к терапии форм, при которых интерферон-бета и копаксон не оказывали существенного эффекта. Для эрадикации иммунной системы были предложены режимы кондиционирования, применяющиеся для лечения гематологических заболеваний, включающие высокодозную химиотерапию (кармустин/этопозид/цитозар/мелфалан или бусульфан/циклофосфамид) или тотальное облучение тела. Для восстановления кроветворной и иммунной систем применялись аутологичные стволовые кроветворные клетки, очищенные от Т-лимфоцитов.
С 1995 года ряд центров Европы, России, Израиля, Китая, США, Канады и Латинской Америки представили свой опыт лечения прогрессирующего, резистентного к стандартной терапии рассеянного склероза при помощи метода ВИСТ с трансплантацией стволовых кроветворных клеток. Были проанализированы результаты трансплантации стволовых кроветворных клеток у 400 пациентов из различных центров и получены впечатляющие результаты длительного положительного эффекта после трансплантации. Однако, несмотря на четырнадцатилетний опыт в этом направлении, количество центров, выполняющих программу трансплантации стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе, все еще остается ограниченным, и лишь немногие из пациентов с рассеянным склерозом могут получить данное лечение.
Данный подход к лечению рассеянного склероза до сих пор не является общепринятым стандартом ввиду настороженного отношения к нему неврологов. При этом многими авторами в разных странах было продемонстрировано, что трансплантация стволовых кроветворных клеток является самым мощным иммуносупрессивным и противовоспалительным методом лечения рассеянного склероза. С 2000 года все полученные результаты подтвердили практически 100% редукцию активности иммуновоспалительного процесса после трансплантации стволовых кроветворных клеток с длительным сохранением эффекта. Результаты подтверждены данными магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Также продемонстрировано, что атрофия головного мозга, которая, как казалось, продолжается после трансплантации стволовых кроветворных клеток, является лишь результатом регресса отека, и уменьшается в течение 2-х лет после трансплантации. У пациентов с выраженными иммуновоспалительным изменениями в ЦНС отмечается значительное улучшение и снижение инвалидизации после трансплантации стволовых кроветворных клеток. Напротив, у пациентов с длительным первично-прогрессирующим течением рассеянного склероза в случае преобладания нейродегенеративного компонента положительный эффект может не наблюдаться.
В отношении клинических результатов трансплантации стволовых кроветворных клеток следует отметить, что подавляющее большинство пациентов, получивших лечение по данной программе во всех центрах, имели развернутую стадию заболевания с медианой EDSS 6.0 - 6.5 баллов, и около 20% пациентов имели первично-прогрессирующее течение. У всех больных были признаки прогрессирования заболевания в течение последних 12 месяцев до трансплантации стволовых кроветворных клеток и/или очаги демиелинизации, накапливающие гадолиниевый контрастный препарат при МРТ. После трансплантации стволовых кроветворных клеток у большинства пациентов наблюдалось уменьшение степени инвалидизации по шкале EDSS (от 1 до 4 баллов) и значительное снижение частоты рецидивов. При этом вероятность отсутствия прогрессирования заболевания в течение 3-х лет составила 60 - 80%.
В течение 10 лет после трансплантации стволовых кроветворных клеток отсутствие прогрессирования заболевания отмечено у 65% пациентов с вторично-прогрессирующим и 40% с первично-прогрессирующего рассеянным склерозом. Кроме того, отмечено улучшение качества жизни, физического и психологического состояния пациентов. Наиболее впечатляющий эффект продемонстрирован при так называемом "злокачественном" варианте течения РС, который имеет быстрое агрессивное течение и является резистентным к любым вариантам стандартной терапии. В таких случаях проведение трансплантации стволовых кроветворных клеток являлось терапией "спасения" и приводило к значительному улучшению и длительной стабилизации в состоянии заболевания. В последние годы существует тенденция к применению "облегченных" режимов иммуносупрессии с целью уменьшения риска посттрансплантационных осложнений. Показано, что проведение трансплантации стволовых кроветворных клеток у более молодых пациентов с низким уровнем инвалидизации является более предпочтительным.
|